Repenser le début d’exercice des médecins généralistes
Document adopté en Conseil d’Administration à Avignon le 9 décembre 2018
Améliorer la formation des étudiants en 3e cycle de médecine générale
Améliorer les conditions de remplacement en médecine générale
Améliorer les conditions d’installation
Pour les jeunes médecins généralistes, le début d’exercice est un moment crucial.
Comme l’a montré la sociologue Géraldine BLOY, le début d’exercice est vécu comme un élément du projet de vie du jeune médecin permettant d’atteindre un équilibre entre vie personnelle et vie professionnelle. Cet équilibre est primordial pour préserver une vie personnelle et familiale que les jeunes praticiens ne souhaitent plus laisser de côté. De plus, il faut penser le début d’exercice dans la diversité permise par notre profession : activité de soin, d’enseignement ou de recherche, chacune possible dans le cadre de statuts différents (salarié, libéral, mixte, bénévole…).
Bien que de mieux en mieux préparés durant leur formation, le remplacement constitue le premier contact réel avec le statut de libéral pour les jeunes praticiens. Cette découverte conditionne grandement le type d’exercice futur. Cette période qui succède à l’internat de médecine générale est parfois mal vécue, source d’angoisses et de perte de repères après la fin d’études longues et exigeantes. L’enjeu est de sécuriser le début d’exercice pour encourager les jeunes praticiens à poursuivre sur la voie de l’exercice en ville, aujourd’hui majoritairement libéral.
Or, les freins à l’installation sont bien connus et sont justement caractéristiques de l’exercice libéral : les charges administratives, l’organisation du temps de travail et les charges financières d’investissement et de fonctionnement sont cités majoritairement par les jeunes médecins[1] comme sources d’inquiétudes freinant leur projet d’installation. Leur permettre un exercice épanouissant tout en bénéficiant d’une protection satisfaisante est donc essentiel pour favoriser leur installation future dans les territoires.
Le début d’exercice peut ainsi se décliner selon trois axes successifs : la formation, la découverte du libéral au travers du remplacement puis le grand saut via l’installation.
Nous passerons en revue ces trois grandes étapes en proposant, pour chacune d’elles, d’ouvrir des chantiers thématiques. Pour chacun des 12 chantiers thématiques, ReAGJIR propose des solutions concrètes pour améliorer le début d’exercice des jeunes généralistes.
Améliorer la formation des étudiants en 3e cycle de médecine générale
Chantier n°1 | La 4e année de l’internat de médecine générale
L’internat de médecine générale dure actuellement trois ans, et les internes doivent effectuer au minimum deux stages en milieu ambulatoire : le stage de niveau 1, découverte de la médecine générale de ville sous la supervision rapprochée d’un médecin généraliste maître de stage des universités (MSU) ; et un stage de niveau 2 en autonomie (aussi appelé SASPAS) réalisé obligatoirement pendant la dernière année de l’internat. L’interne est alors sous la responsabilité de son maître de stage mais bénéficie d’une plus grande autonomie, pour s’approcher peu à peu des conditions réelles de son exercice futur. Les stages santé de l’enfant et santé de la femme peuvent également s’effectuer, pour tout ou partie de la durée du stage, en cabinet de médecine générale.
La mise en place d’une 4ème année d’internat est actuellement en discussion, selon des modalités non encore définies. ReAGJIR souhaite rappeler que pour accompagner le début d’exercice des jeunes praticiens, cette année supplémentaire professionnalisante devra se faire impérativement en ville. La supervision des étudiants de dernière année devra être encadrée très précisément afin d’éviter un remplacement déguisé sans valeur pédagogique pour l’interne. La 4ème année d’internat devra être l’occasion de former les internes plus spécifiquement aux modalités de gestion du cabinet.
Proposition n°1 | Ouvrir une véritable réflexion pédagogique sur la valeur professionnalisante d’une 4ème année de troisième cycle.
Il est envisageable que cette année supplémentaire soit l’occasion d’une mobilité dans les territoires ou à l’étranger, tout en tenant compte des projets de vie de ces jeunes professionnels après dix ans d’études.
Proposition n°2 |Favoriser la mobilité nationale et internationale des étudiants en troisième cycle durant leur 4ème année.
La question des modalités de choix de stage constituant cette 4ème année mérite également d’être posée : faut-il continuer à choisir ses stages selon son rang de classement aux ECN ? Ou ne vaudrait-il pas mieux envisager d’autres critères de choix comme le projet professionnel ?
Proposition n°3 | Refondre les procédures de choix de stages en intégrant le projet professionnel de l’étudiant.
Le mode de rémunération des internes pendant cette année supplémentaire reste aussi à définir.
Leur activité de soin pourrait permettre de dégager un revenu, l’interne ayant alors un statut de médecin libéral. Cependant il est primordial que cette transition ne soit pas source d’angoisse pour les jeunes praticiens, dont l’activité dépendra en grande partie de leur terrain de stage.
Aussi ReAGJIR propose la mise en place d’un revenu minimum garanti ainsi qu’une protection sociale adaptée, avec la signature d’un contrat de type PTMG qui devra être adapté aux spécificités de la 4ème année de DES. Les seuils d’activité ne seront notamment pas applicables dans ce cas de figure.
Proposition n°4 | Garantir, au travers d’un contrat, un revenu minimal d’activité libérale et une protection sociale adaptée aux étudiants en troisième cycle durant leur 4ème année.
De plus, cette année d’activité ne devra pas être considérée comme une première installation, afin de préserver les avantages liés à une première installation (CAIM et ROSP notamment).
Proposition n°5 | Préserver l’accès aux avantages liés à la première année d’installation pour l’activité libérale exercée après la 4ème année.
Chantier n°2 | La maîtrise de stage
Afin de proposer aux internes une année supplémentaire de stage en ville dans de bonnes conditions, le recrutement et la formation de médecins généralistes maîtres de stage est incontournable.
La suppression ou la diminution du nombre d’années d’exercice nécessaires pour devenir MSU (deux actuellement pour accueillir un interne) pourrait permettre de faciliter l’accession à la maîtrise de stage des jeunes médecins motivés.
Proposition n°6 | Faciliter l’accession à la maîtrise de stage pour les jeunes médecins.
Concernant la formation des futurs et actuels MSU, ReAGJIR déplore que le crédit DPC d’heures de formation hors quota (formations spécifiquement destinées à la pédagogie) ait été diminué à 21 heures pour trois ans, soit un seul jour par an. Cette situation limite l’accès aux formations des MSU et est donc contraire à l’objectif d’amélioration continue des terrains de stage sur le plan pédagogique. Dans l’intérêt de tous, internes, MSU et patients, ce crédit doit être augmenté.
Proposition n°7 | Augmenter le nombre d’heures de formation indemnisée classée ‘hors quota’.
Les formations destinées aux MSU sont encore trop souvent concentrées dans les villes universitaires, leur déploiement dans tout le territoire est aussi un enjeu important pour faciliter l’accession à la maîtrise de stage ou la formation continue des MSU exerçant en milieu rural.
Proposition n°8 | Déployer des formations destinées aux MSU sur l’ensemble du territoire.
Améliorer les conditions de remplacement en médecine générale
Chantier n°3 | Les conditions d’obtention d’une licence de remplacement
Dans la logique d’augmentation du nombre de stages en ville des internes, ReAGJIR propose que la licence de remplacement ne puisse être obtenue qu’après la validation du stage de niveau 2 (SASPAS), contre trois semestres validés dont le stage ambulatoire de niveau 1 actuellement. Le début des remplacements ne pourrait donc avoir lieu avant le sixième semestre d’internat, et ce quelle que soit la durée de l’internat (trois ou quatre ans). Cette mesure permettrait de garantir la pleine capacité de l’interne à assumer seul la responsabilité des actes qu’il réalisera au cours de son remplacement.
Proposition n°9 | Faire évoluer les conditions d’obtention d’une première licence de remplacement.
Chantier n°4 | La durée d’exercice en tant que remplaçant
ReAGJIR réaffirme qu’il serait illusoire et contre-productif de fixer une durée maximum d’exercice en tant que remplaçant, en obligeant par exemple les jeunes praticiens à s’installer après quelques années de remplacement.
En effet le maintien d’un effectif suffisant de remplaçants est indispensable pour assurer la permanence des soins et permettre aux médecins installés de s’absenter pour se former, se reposer ou encore assurer la continuité des soins en cas d’arrêt maladie. Cette mesure, loin de ramener les jeunes généralistes vers l’activité libérale, causerait au contraire la fuite d’un certain nombre de praticiens, effrayés par le côté arbitraire de cette contrainte.
Proposition n°10 | Préserver la liberté d’exercice des remplaçants en médecine générale.
Chantier n°5 | La relation contractuelle avec le médecin installé
Le contrat de remplacement tel que proposé par le Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM) doit être revu.
La clause de non installation doit être supprimée du contrat car totalement anachronique dans le contexte actuel de désertification médicale. Le pourcentage de rétrocession au remplacé doit être adapté aux charges du cabinet et conditions matérielles du remplacement, avec tact et mesure. Le nouveau contrat type doit également prévoir le paiement de la rétrocession dans un délai d’un mois sous peine de pénalités et doit concerner explicitement les revenus à percevoir (les revenus tirés de la ROSP[2] par exemple) en particulier pour les remplacements de longue durée. Dans le cas d’un remplacement salarié, le nom du médecin remplacé doit obligatoirement apparaître sur le contrat.
Proposition n°11 | Refondre le contrat type du médecin remplaçant.
De plus, la durée du remplacement ou son caractère régulier ne doivent plus être un obstacle s’opposant à l’exercice des jeunes médecins qui pourraient, comme pour la collaboration, bénéficier d’une plus grande souplesse dans leur modalité d’activité.
Un contrat type de remplacement régulier pourrait être proposé par le CNOM.
Proposition n°12 | Simplifier les conditions d’obtention d’un remplacement régulier.
Enfin, devant la multiplication des contrats d’exercice irrégulier, notamment de médecin adjoint ou de médecin assistant, il serait pertinent de créer un contrat unique laissant plusieurs modalités à la main des médecins et respectant quelques grands principes afin d’éviter les dérives.
Proposition n°13 | Créer un contrat unique permettant un exercice irrégulier.
Chantier n°6 | La protection sociale du remplaçant
Le statut de remplaçant est actuellement précaire, encore plus s’agissant des remplaçants non thésés qui ne bénéficient d’aucune protection sociale faute de pouvoir s’affilier à la CARMF[3]. Or les remplaçants sont un maillon essentiel de notre système de santé, de par leur participation à la permanence des soins.
Un pas décisif vers la reconnaissance du rôle des remplaçants dans l’organisation des soins passe par leur conventionnement (cf. Propositions ReAGJIR : Conventionner les médecins remplaçants), qui permettra notamment l’accès à un vrai congé maternité dont les remplaçantes sont pour le moment arbitrairement exclues ; ainsi que la mise en place d’une ROSP spécifique du remplaçant pour valoriser par exemple la participation aux gardes de ville.
Proposition n°14 | Conventionner les médecins remplaçants.
Afin de favoriser la poursuite d’activité en libéral, ReAGJIR réaffirme que le statut de remplaçant doit être sécurisé et encadré, pour éviter la fuite vers d’autres modes d’exercice de jeunes praticiens effrayés par cette précarité. Dans cette optique, ReAGJIR salue la suppression du délai de 30 jours de remplacement pour l’adhésion au régime PAMC[4] spécifique des médecins de secteur 1. Néanmoins il faut rester vigilant sur l’application effective de cette mesure qui pose parfois problème.
Proposition n°15 | Harmoniser et simplifier les démarches d’affiliation au régime PAMC.
L’accès des médecins remplaçants non thésés à la CARMF, qui devait être effectif à compter du 1er janvier 2018 n’est toujours pas entré en application. Cette situation est inacceptable car elle maintient un nombre très important de jeunes praticiens hors de tout accès à une protection sociale. En effet, à l’heure actuelle un jeune médecin généraliste non thésé confronté à un problème de santé ne bénéficie d’aucun revenu en cas d’arrêt de travail s’il n’a pas pris la précaution de souscrire à un régime privé de prévoyance.
Il est urgent de mettre un terme à cette situation inacceptable en rendant effective l’affiliation automatique à la CARMF de tous les médecins non thésés dès la fin de l’internat, moyennant un étalement des cotisations forfaitaires de début d’activité.
Dans le cas des internes souffrant d’une pathologie chronique antérieure, la situation est tout simplement scandaleuse puisque cette pathologie peut être exclue de la prévoyance obligatoire de la CARMF. De plus, si la soutenance de la thèse intervient après la fin de l’internat, l’affiliation différée à la CARMF entraîne automatiquement un délai de carence de six ans concernant leur pathologie chronique.
Par exemple, pendant les trois premières années de son exercice, en cas d’arrêt de travail lié à une pathologie antérieure à la fin de son internat, un jeune praticien ne bénéficiera d’aucune indemnité journalière ! Et ce alors qu’il cotise au même niveau que tous les autres médecins.
Proposition n°17 | Supprimer les clauses d’exclusion et de carence de la prévoyance obligatoire de la CARMF.
Dans l’optique d’amélioration de la protection sociale du jeune médecin, l’année 2018 a vu la mise en place du contrat de Praticien Territorial de Médecin Remplaçant (PTMR), sur la base du contrat de PTMG.
Ce contrat pourrait être un vrai atout pour l’adhésion des remplaçants au statut libéral, si seulement le seuil nécessaire pour bénéficier de la protection sociale n’était pas trop élevé. La situation est encore plus critique pour la rémunération forfaitaire de remplacement prévue en cas d’interruption d’activité entre les remplacements. Le seuil retenu est tout simplement ridiculement élevé et impossible à atteindre : 5 000 actes par an, soit plus que les médecins installés alors que par définition l’activité de remplacement ne peut être effectuée à temps plein. Pour que le contrat de PTMR soit applicable et remporte l’adhésion des médecins remplaçants, ces seuils doivent être revus. Enfin, la mise en œuvre d’un bouquet de services entrant dans le cadre d’un véritable service d’appui à la gestion des remplacements parait indispensable pour renforcer l’attractivité de ce contrat et ainsi, garantir son succès tant pour les remplaçants que pour les remplacés.
Proposition n°18 |Refondre les conditions d’application du contrat PTMR.
Chantier n°7 | L’accès aux formations DPC pour les remplaçants
L’accès aux formations indemnisées par l’Agence nationale du DPC concerne théoriquement l’intégralité des médecins au travers d’une obligation de formation triennale. Arbitrairement, l’ANDPC considère que les remplaçants n’ayant pas encore soutenu leur thèse ne peuvent bénéficier de ces formations.
Au-delà de la demande importante des jeunes médecins à bénéficier de ce type de formations, il semble évident qu’à l’issue de leurs semestres de stage, leur formation initiale est achevée. Il devient donc indispensable que les remplaçants non encore thésés mais exerçant une activité professionnelle aient accès aux formations indemnisées DPC, comme cela est déjà le cas pour les formations FAF.
Proposition n°19 | Permettre l’accès aux formations indemnisées DPC pour les remplaçants non thésés.
Chantier n°8 | L’utilisation de la CPS lors des remplacements
La réglementation actuelle interdit l’utilisation de la carte CPS du médecin remplacé par le remplaçant, pendant la durée du remplacement.
Or le paramétrage des logiciels médicaux pour que le remplaçant puisse utiliser sa propre carte CPS (ou CPF dans le cas des médecins non thésés) reste une procédure compliquée, qui nécessite en pratique très souvent l’intervention d’un informaticien ou du service après-vente du logiciel médical.
Dans la plupart des cas, il ne reste donc que deux alternatives aux médecins remplaçants : imposer aux patients la réalisation de feuilles de soins papier, ce qui n’est dans l’intérêt de personne, ou travailler avec la CPS du remplacé, ce qui est illégal. ReAGJIR demande donc que les éditeurs de logiciels médicaux soient dans l’obligation de simplifier au maximum la procédure pour permettre l’utilisation de la CPS ou CPF des médecins remplaçants, tout en garantissant la gratuité de cette démarche.
Proposition n°20 |Faciliter l’utilisation des CPS/CPF dans les logiciels médicaux.
Cette problématique va d’ailleurs être encore plus importante lorsque les internes de médecine générale en stage seront aussi dans l’obligation d’utiliser leur carte CPF, et non celle de leur MSU. Dans ce cadre, l’envoi automatique des cartes CPF devra devenir la norme.
Proposition n°21 | Simplifier les démarches d’obtention des cartes CPF.
Améliorer les conditions d’installation
Chantier n°9 | Refondre le contrat de PTMG
Avec la mise en œuvre de l’avantage supplémentaire maternité, l’un des principaux attraits du contrat de PTMG est tombé.
Or, l’amélioration de la protection sociale du jeune médecin est un levier puissant d’incitation à l’installation. Depuis sa création en 2012, ce sont plus de 800 jeunes médecins qui se sont installés dans des territoires sous dotés via ce contrat. Il s’agit donc d’un véritable succès au coût relativement modeste. Cet outil mérite donc d’être redéfini pour retrouver son attractivité.
Une piste d’amélioration pourrait être la prise en charge de toutes les cotisations sociales, à l’URSSAF (maladie, famille, formation professionnelle et CURPS[5]) et à la CARMF (retraite et prévoyance) sur la durée du contrat.
Proposition n°22 | Améliorer les conditions de protection sociale liées aux contrats PTMG.
De plus, le succès de ce dispositif est fortement conditionné par la promotion qui en est fait par les Agences Régionales de Santé (ARS). Quelques-unes, comme l’ARS Auvergne-Rhône-Alpes comptabilisent la plupart des signatures, tandis que d’autres ne semblent pas jouer le jeu. Un encouragement national à l’utilisation de cet outil parait donc indispensable, tout comme l’augmentation significative du nombre de contrats disponibles chaque année.
Proposition n°23 | Promouvoir et augmenter significativement le nombre annuel de contrats PTMG.
Chantier n°10 | Revoir le contrat de collaboration
La collaboration est un mode de découverte de l’installation qui en facilite l’accès aux médecins remplaçants. Les jeunes praticiens peuvent ainsi limiter les démarches liées à l’installation dans un cabinet où exerce déjà un confrère, et découvrir ce mode d’exercice plus facilement. En cas de problème la fin de la collaboration est simple à mettre en œuvre. Cette souplesse est un argument de poids pour inciter les médecins remplaçants à se lancer dans une installation et doit absolument être conservée, voire améliorée.
Le contrat de collaboration type, tel qu’il est proposé par le CNOM, mérite toutefois quelques améliorations : la redevance versée par le collaborateur devrait être plafonnée à une somme correspondant au maximum à la part des charges du cabinet qui lui est attribuable, pour éviter tout abus au détriment du collaborateur. Une clause de revoyure pourrait être ajoutée pour permettre aux parties de rediscuter régulièrement des clauses du contrat.
De même, en cas d’association le médecin collaborateur se voit proposer prioritairement d’intégrer le cabinet, mais le contrat type ne prévoit pas d’inciter les parties à préciser les conditions financières de cette association (vente ou cession de patientèle notamment) dès le début de la collaboration. Intégrer cette précision au contrat type serait une mesure protectrice pour les jeunes praticiens.
Enfin, le contrat type mentionne le droit d’une collaboratrice enceinte à un congé maternité de douze semaines : il serait logique d’aligner cette durée sur la durée légale du congé maternité, soit seize à vingt-six semaines (vingt-six à partir du 3ème enfant, ou plus en cas de grossesse gémellaire ou de triplés), et d’y intégrer le congé paternité et adoption.
Proposition n°24 | Refondre le contrat type de collaboration libérale.
Dans la même optique, la rémunération permise par l’Avantage Supplémentaire Maternité (ASM) doit pouvoir être prolongée au-delà des seize semaines de congé maternité dans le cas d’un 3ème enfant ou d’une grossesse gémellaire, ce qui n’est pas le cas actuellement.
Chantier n°11 | Favoriser l’exercice mixte
L’exercice mixte libéral/salarié présente de nombreux attraits pour les jeunes médecins.
Cela est déjà le cas chez les remplaçants puisque 32 % des répondants de l’étude Remplact 3 (2016) déclarent avoir une activité médicale rémunérée autre que le remplacement en libéral : poste universitaire pour l’enseignement et la recherche, poste hospitalier de médecine générale, salariat dans une structure de soins primaires, activités dans des structures ambulatoires (Protection Maternelle et Infantile, crèche, Établissement Français du Sang, etc.) ou des établissements médico-sociaux (EHPAD, MAS).
Or, les charges sociales de l’activité libérale ne permettent pas toujours de pérenniser ce type d’activité. Le choix d’un exercice mixte ajoute des contraintes organisationnelles et financières difficiles à concilier avec un début d’activité. Cela est d’autant plus vrai que le calcul de certaines cotisations sociales (notamment la prestation supplémentaire vieillesse) n’est pas proportionnel au revenu, et pénalise de ce fait les revenus libéraux plus faibles. Un rapprochement progressif des systèmes de protection sociale du monde salarial et du monde libéral semble donc pertinent.
Proposition n°26 | Simplifier les conditions administratives et économiques d’exercice mixte.
Chantier n°12 | Adapter les formations DPC aux besoins des jeunes médecins
Une enquête menée par ReAGJIR à l’été 2017 a démontré les besoins des jeunes généralistes en formations spécifiques liées au début d’activité, notamment concernant la gestion d’une entreprise libérale. Il serait utile que cette thématique devienne une priorité pour 2020 des formations DPC. Ainsi, un label « début d’exercice » pourrait être créé et permettre un accès étendu aux jeunes généralistes (nombre supplémentaire d’heures indemnisées par exemple).
De plus, les procédures d’inscription aux formations tout comme l’accès à l’information des formations accessibles mériteraient d’être améliorés.
Une newsletter personnalisée selon les centres d’intérêts de chaque médecin pourrait permettre une meilleure connaissance des formations dispensées.
[1] Augustin Decorde. Déterminants à l’installation en médecine générale : analyse croisée des médecins généralistes remplaçants et jeunes installés du secteur nord alpin. Médecine humaine et pathologie. 2011
[2] Rémunération sur Objectifs de Santé Publique
[3] Caisse Autonome de Retraite des Médecins de France
[4] Praticiens et Auxiliaires Médicaux Conventionnés
[5] Contribution aux Unions Régionales des Professionnels de Santé