Télémédecine
Mise en place sous le prisme du financement conventionnel 2018
Propositions adoptées par le Conseil d’Administration par un vote à distance – 11 & 12 mars 2018
Des expérimentations sur une décennie
Propositions en médecine générale
L’utilisation adaptée des technologies de l’information et de la communication par les professionnels de santé est un enjeu d’efficience du système de santé dans les prochaines années, pour favoriser l’accès aux soins et préserver le temps médical.
La télémédecine est « une forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l’information et de la communication. »
Elle est soumise aux mêmes obligations que la consultation médicale physique.
Elle n’est qu’une part de la télé-santé (ou e-santé) qui englobe également toute une dimension commerciale.
Elle possède 5 composantes.
La téléconsultation « a pour objet de permettre à un professionnel médical de donner une consultation à distance à un patient. Un professionnel de santé peut être présent auprès du patient et, le cas échéant, assister le professionnel médical au cours de la téléconsultation. »
Elle doit donc se faire en présence du patient, par vidéotransmission et ne peut correspondre au simple télé-conseil (INR quotidiens).
La télé-expertise « a pour objet de permettre à un professionnel médical de solliciter à distance l’avis d’un ou de plusieurs professionnels médicaux en raison de leurs formations ou de leurs compétences particulières, sur la base des informations médicales liées à la prise en charge d’un patient. »
Elle se déroule entre 2 professionnels de santé, en l’absence du patient. Elle peut être la télétransmission d’un ECG à un cardiologue ou la participation à une RCP. Le télé-AVC en est l’expérimentation la plus explicite.
La télésurveillance « a pour objet de permettre à un professionnel médical d’interpréter à distance les données nécessaires au suivi médical d’un patient et, le cas échéant, de prendre des décisions relatives à la prise en charge de ce patient. L’enregistrement et la transmission des données peuvent être automatisés ou réalisés par le patient lui-même ou par un professionnel de santé. »
Pourrait correspondre à la surveillance des INR télétransmis par le laboratoire et au télé-conseil qui s’ensuit.
En pratique, les expérimentations se tournent davantage vers l’utilisation d’objets connectés (IOT[4]) en EHPAD ou au domicile de patients complexes. Un exemple est la télé-dialyse péritonéale au domicile du patient.
Ne concerne pas les discussions actuelles des négociations conventionnelles.
La télé-assistance « a pour objet de permettre à un professionnel médical d’assister à distance un autre professionnel de santé au cours de la réalisation d’un acte. »
C’est le cas du chirurgien prenant la main à distance dans le cas d’une opération assistée par ordinateur. Il n’y a pas d’application évidente en médecine générale.
Ne concerne pas les discussions actuelles des négociations conventionnelles.
La réponse médicale urgente « apportée dans le cadre de la régulation médicale mentionnée à l’article L. 6311-2 et au troisième alinéa de l’article L. 6314-1. »
Les régulations SAMU et ambulatoires peuvent comporter des actes de télémédecine.
Ne concerne pas les discussions actuelles des négociations conventionnelles.
Cadre conventionnel en 2018[5]
Depuis la loi HPST de 2009 donnant un cadre aux expérimentations, la plupart des expérimentations étaient financées par le FIR des ARS ou sur fonds propres des praticiens.
Actuellement, dans la Convention du 25/08/2016, art. 28.6 , existent déjà 2 actes de télémédecine :
- TDT (télé-expertise) = appel de l’ancien médecin traitant lors d’un changement de médecin traitant à l’entrée en EHPAD pour compléter le dossier ;
- TTE (téléconsultation) = appel du médecin traitant par l’IDE d’EHPAD devant une situation urgente (ne nécessitant pas un appel SAMU).
Cadre de travail défini par l’UNCAM pour les négociations conventionnelles 2018 (30/11/2017) :
- Champ de l’acte de téléconsultation, modalités de prise en charge et de réalisation ;
- Prise en charge et déploiement de la télé-expertise sur la base de l’efficience et de l’accès aux soins ;
- Lever les freins et contraintes, définir une organisation adaptée pour le déploiement de la télémédecine (cohérence avec autres dispositifs, garanties de sécurité, etc.).
Propositions initiales de l’UNCAM :
- Limiter dans un 1er temps aux patients en ALD, EHPAD, souffrant de maladies rares ou de difficultés d’accès aux soins ;
- Excepter les situations complexes ;
- Besoin de définir les situations nécessitant un professionnel de santé au contact du patient ;
- Télé-expertise simple ou approfondie, différée ou synchrone.
Saisine de la HAS par la ministre (15/12/2017) pour définir les actes possibles en téléconsultation conjointement avec les CNP.
La Cour des comptes estime que la télémédecine doit appeler à une modification des modèles économique en santé car, dans l’hypothèse d’un maintien de la tarification à l’acte/activité à l’identique, le surcoût serait estimé à +40 et +95 % par rapport aux soins traditionnels. Elle recommande donc de « […] mettre en place une tarification de droit commun des actes de télémédecine fondée, selon le type d’actes, sur l’application de montants forfaitaires, de plafonds de nombre d’actes ou de partages de rémunérations entre les intervenants en santé (professionnels libéraux et établissements), à coût global pour l’Assurance maladie du même ordre que celui lié à des interventions classiques. »[6]
Des expérimentations sur une décennie[7]
- Dépistage de la rétinopathie diabétique : forfaitisation des honoraires partagés (pré-répartis) entre orthoptiste et ophtalmologue
- Insuffisance cardiaque : forfait pour l’achat du matériel (300 €) + forfait par patient par semestre (110 €) +/- P4P
- Télé-AVC : optimisation de la vitesse d’analyse et de la prise en charge globale
- Prise en charge carcérale : surtout télé-radiologie en Occitanie
- Guyane : « cabinet » de téléconsultation mobile en lien avec CHU de Cayenne
Propositions en médecine générale
1.
La télémédecine doit remettre le patient au centre du projet de soin, par l’intermédiaire de son médecin traitant, garant du parcours de soins.
2.
Ces nouvelles mesures techniques doivent garantir le secret médical nécessaire au colloque singulier (ou pluriel), ainsi que l’ensemble des droits des patients[8] (information, consentement) et la fiabilité des données transmises.
3.
Le système doit être simple et robuste, adaptable à un maximum de situations. La télémédecine en est à ses balbutiements en France et un financement trop restrictif pourrait continuer à en être un frein.
4.
La télémédecine doit faciliter la prise en charge pluri-professionnelle des patients et doit être accessible à tous les professionnels de santé.
5.
Pour favoriser l’accès à l’avis spécialisé, le médecin requis par le médecin traitant ne doit pas avoir l’obligation d’avoir rencontré le patient au préalable.
6.
Pour garantir la qualité de la téléconsultation, il est préférable de disposer d’un professionnel de santé au chevet du patient.
7.
L’acte distant ne doit pas être surévalué par rapport à l’acte physique pour éviter son utilisation déraisonnée et la validation implicite de nouveaux modèles à l’éthique douteuse.
8.
Forfaitisation de l’achat de matériel pour compenser l’investissement technologique initial et les frais de fonctionnement (abonnements, etc.) dans le cadre de la télémédecine.
9.
Dans le cas d’une téléconsultation faisant intervenir 2 professionnels de santé ou de la télé-expertise, une juste rémunération doit être envisagée pour les 2 professionnels de santé, que ce soit par l’existence d’un forfait partagé ou la définition de 2 actes selon les professionnels de santé.
10.
L’acte de téléconsultation ou de télé-expertise doit donner lieu à l’établissement d’un compte-rendu écrit qui ne doit pas être une surcharge de travail pour les professionnels de santé.
11.
La télé-expertise doit être un vecteur de rapprochement ville-hôpital pour une prise en charge pluridisciplinaire.
12.
Les avantages et les risques liés à ces nouveaux outils doivent être explicités aux professionnels et aux patients afin de prévenir l’essor de services inutiles voire dangereux pour le secret médical.
Conclusion
Attention au modèle proposé qui découle du cadre législatif posant les mêmes problèmes en reprenant les codes de l’activité actuelle pour la transposer à distance sans prendre en compte la révolution apportée par l’usage informatique.
https://www.slate.fr/story/153783/telemedecine-obstacles
Autrement ailleurs
- Canada : téléconsultations médicales dans le territoire reculé du Nouveau Brunswick.
- USA (Veterans Health Administration) : vidéoconférence interactive, consultation asynchrone avec partage de données multimédia pour interprétations par cardio, ophtalmoou dermato en amont de la consultation.
- 1ère consultation à distance dans les années 50 dans le Nebraska (psy).
- Danemark : tous les échanges entre professionnels de santé passent par le dossier numérique patient avec une plateforme numérique national (un DMP fonctionnel).
- Espagne (dématérialisation des ordonnances)
- Pays-Bas : forfait annuel pour l’analyse des données de télé-cardiologie.
- Télé-dermatologie suivie d’un transfert progressif de compétences du dermatologue au généraliste.
- Royaume-Uni : consultations téléphoniques ou vidéo d’orientation pour désengorger les urgences.
Cadre européen
En mai 2018 entrera en vigueur le Règlement général sur la protection des données (RGPD) qui donnera un cadre technique et réglementaire pour les applications dont les applications santé et le partage des données avec des concepts comme le respect de la vie privée ou l’interopérabilité.
Le monde de la télémédecine devra également s’y conformer.
[1] Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et auxterritoires. Article 78.
[2] Décret n° 2010-1229 du 19 octobre 2010 relatif à la télémédecine. NOR: SASH1011044D
[3] Code de Santé Publique. Article L6316-1
[4] Internet Of Things = l’internet des objets
[5] Loi n° 2017-1836 du 30 décembre 2017 de financement de la sécurité sociale pour 2018. Article 54.
[6] Cour des comptes. Rapport 2017 sur le financement de la Sécurité sociale, volet Télémédecine.
[7] Loi n° 2013-1203 du 23 décembre 2013 de financement de la sécurité sociale pour 2014. Article 36.
[8] CNOM. Télémédecine. Les Préconisations du CNOM. Janvier 2009.