Diversification, ce n’est pas un gros mot !

En avril 2019, le Conseil d’Administration de ReAGJIR a actualisé ces propositions : découvrez-les ici !

ReAGJIR, qui représente les jeunes médecins généralistes, les remplaçants et les chefs de clinique a fait depuis un moment le constat : l’organisation des soins évolue. La population vieillit, les pathologies se chronicisent. Le médecin généraliste ne se contente pas de guérir des petits maux aigus. C’est un acteur du dépistage, de l’éducation thérapeutique et de l’éducation à la santé. Bref, c’est un acteur central des soins primaires qui peine à trouver en France la place qui lui est due.

La rémunération à l’acte seule ne répond pas à la mutation de notre exercice.

Ces dernières années ont vu apparaître timidement une rémunération autre que l’acte, mais les alternatives sont encore trop limitées.Pour réussir le virage ambulatoire que les médecins généralistes appellent de tous leur vœux, et que tout le monde admet comme nécessaire, il faut franchir le pas : la diversification de la rémunération est une étape incontournable.

ReAGJIR, réuni en Conseil d’Administration, entend bien être force de proposition sur ce sujet.

Ainsi, le Conseil d’Administration de ReAGJIR a porté et adopté plusieurs propositions organisées autour de 3 thèmes :

• améliorer l’existant, à savoir la ROSP, élaborée de façon déconnectée des sociétés scientifiques ;
• développer les forfaits, et en créer de nouveaux ;
• mettre en place des forfaits adaptés aux structures d’exercice, en permettant à des professionnels de trouver les moyens d’organiser leur exercice pour répondre de façon performante aux besoins de la population sur un territoire.

Parce qu’il est urgent de réformer l’organisation de la santé en France,
Parce que nous n’avons plus le temps,
Parce que les soins primaires sont la clé de voûte de notre système de santé, …
Il est urgent d’agir pour les professionnels de santé et pour les patients.

La diversification de la rémunération des médecins généralistes pourra donner aux soins primaires les moyens optimaux d’assurer l’ensemble des fonctions de soins mais aussi de prévention et d’éducation auprès de la population.

En France, le paiement à l’acte reste majoritaire : 87,7 % de la rémunération du médecin généraliste en 2013.

Des rémunérations sous d’autres formes complètent ce mode principal : les Expérimentations sur les Nouveaux Modes de Rémunération (ENMR) pour le travail d’équipes, accessibles aux maisons et pôles de santé ; la Rémunération sur Objectifs de Santé Publique (ROSP), et différents forfaits (médecin traitant, personne âgée, ALD, etc).

Force est de constater que le paiement à l’acte ne correspond plus à l’exercice du médecin généraliste de premier recours. L’exercice médical a évolué en terme de prise en charge (patients poly-pathologiques, parcours de soin), et de type d’exercice (libéral, salariat, cabinet isolé, maison médicale, maison de santé, centre de santé…).

Le médecin généraliste est le pilier du système de soin. Ses missions sont définies de façon large et consensuelle par la WONCA (Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians). En France, ces missions sont reprises et étoffées par la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l‘hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite loi HPST. Selon son article 36, il se doit :

• de contribuer à l’offre de soins ambulatoires en assurant la prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement et le suivi du malade ainsi que l’éducation pour la santé ;
• d’orienter le patient dans le système de soin et le secteur médico-social ;
• de s’assurer de la coordination des soins de ses patients ;
• de veiller à l’application individualisée des protocoles et recommandations pour les affections longue durée et contribuer au suivi des maladies chroniques ;
• d’assurer la synthèse des informations transmises par les différents professionnels de santé ;
• de contribuer à des actions de prévention et de dépistage ;
• de participer à la permanence de soins ;
• de contribuer à l’accueil et à la formation des stagiaires de deuxième et troisième cycles universitaires.

Le paiement à l’acte ou le salariat seuls ne peuvent répondre totalement aux différentes missions du médecin généraliste. La diversification des modes de rémunération est nécessaire pour faire correspondre à chacune de ces missions un ou des modes de rémunération adaptés et cohérents, et assurer une prise en charge de meilleure qualité pour le patient.

Les propositions de ReAGJIR

Pré-requis

• Une rémunération accessible à tous les types d’exercice

Il existe une séparation entre les différents types d’exercice : salariat, libéral, exercice en groupe, exercice isolé. Pourtant, quels que soient les modes d’exercice, les missions du médecin généraliste restent les mêmes. Il est donc important que la diversification des modes de rémunération concerne l’ensemble des praticiens de médecine générale quel que soit leur type d’exercice.

• Une rémunération qui doit être accessible aux remplaçants

Les contrats de remplacement prévoient que le remplaçant doit perçoive une rétrocession des honoraires perçus et à percevoir. Le médecin remplaçant est aussi acteur de la bonne marche du système de soins et du suivi des patients. C’est pourquoi les remplaçants doivent avoir également accès à une rétrocession sur les autres modes de rémunération perçus par les médecins qu’ils remplacent dans la mesure de leur implication dans les différentes missions du médecin généraliste remplacé.

• Éviter les formalités administratives, simplifier le système

Le temps médical est de plus en plus réduit au profit d’une importante part administrative. La mise en place de nouveaux modes de rémunération doit être simple pour les médecins généralistes, que ce soit en terme de démarches et de financement (démarches non chronophages pour obtenir ces rémunérations).

Propositions de diversification en lien avec le niveau d’exercice des médecins généralistes

Chaque niveau supérieur sous-entend que les critères des niveaux inférieurs sont remplis.

• Niveau 1 : médecin travaillant seul dans son cabinet

Objectif : améliorer les pratiques professionnelles par la mise en place d’actions de prévention et d’éducation thérapeutique
Moyens : diversifier les critères ROSP
Exemples : Dépistage précoce de la BPCO par spirométrie, action de prévention du suicide, etc.

• Niveau 2 : médecins exerçant en groupe au sein d’un même cabinet en exercice coordonné

Définition : regroupement de médecins de premiers recours ayant mis en place entre eux des actions pour assurer la continuité des soins de leurs patients (système d’information en commun, accueil téléphonique commun)
Objectifs : financer des actions de coordination pour les patients du cabinet
Moyens : diversifier les critères ROSP, possibilité de partage des rémunérations ROSP perçues par les médecins du groupe
Exemples : rédaction de notes de synthèse, mise en place d’une organisation du cabinet permettant
d’assurer la continuité des soins en dehors des horaires de permanence de soins, système d’information commun, etc.

• Niveau 3 : structures de santé pluri-professionnelles de proximité

Définition : les structures de santé pluri-professionnelles de proximité correspondent aux centres de santé et aux maisons de santé mono ou multi-sites. Avec la parution du règlement arbitral, c’est désormais la nouvelle appellation à utiliser. Elles sont donc un regroupement de professionnels de santé reconnus par le Code de la Santé Publique (médecins, infirmières, pharmaciens, orthophonistes, kinésithérapeutes, …) exerçant au sein d’une même structure avec un projet de santé commun adapté à une population définie par la patientèle des professionnels (échelon territorial limité et de petite taille).
Objectifs : financer le travail de coordination des professionnels
Moyens : Nouveaux Modes de Rémunération (cf. document Nouveaux Modes de Rémunération en
Maisons de Santé Pluri-professionnelles)
Exemples : financement d’un poste de coordination d’équipe (aide logistique à la mise en place des
réunions pluri-professionnelles, demande de subventions pour les projets innovants), financement des temps de réunion, financement d’achat de matériel pour des pratiques avancées (rétinographe pour dépistage de la rétinopathie diabétique), etc.

• Niveau 4 : communauté professionnelle territoriale de santé

Définition : les communautés professionnelles territoriales de santé sont créées avec le projet de loi de modernisation de la santé voté à l’Assemblée Nationale le 14 avril 2015. Il les définit à ce jour comme des regroupements d’une ou plusieurs équipes de soins primaires avec des acteurs de soins de premier ou second recours et des acteurs médico-sociaux ou sociaux. Elles correspondront donc à un regroupement de professionnels sur un territoire plus vaste avec des actions destinés à un plus large public.
Objectif : financement d’actions communes d’éducation thérapeutique, de recherche en soins primaires, etc.
Moyens : FIR, financements européens ou régionaux
Exemples : télésurveillance à domicile, téléconsultation en EHPAD, dépistage de la rétinopathie
diabétique par orthoptiste sur plusieurs lieux

Proposition de refonte du système de rémunération actuel

Les modes de rémunération doivent répondre aux différentes missions du médecin généraliste. Il est important de les diversifier et de les adapter.
Le paiement à l’acte était adapté à l’exercice médical lors de la mise en place de la convention médicale. Ce n’est plus le cas.

• Proposition 1 : La grille CCAM doit être mieux connue et davantage diffusée auprès des professionnels de santé et des patients. Ce travail nécessite une harmonisation de chaque CPAM par exemple par l’application du tiers payant sur la part obligatoire.

• Proposition 2 : ReAGJIR propose de majorer le forfait ALD. Il comprendrait la prise en charge de deux consultations annuelles complètes dont une de synthèse, et le temps de coordination interdisciplinaire hors patient.

• Proposition 3 : ReAGJIR propose d’ajouter une cotation pour la prise en charge de la réfection de pansement.

• Proposition 4 : ReAGJIR propose de promouvoir l’utilisation de la carte CPS du remplaçant pour accéder à une rémunération propre du médecin remplaçant. Ceci, afin de leur rémunérer de plein droit, la majoration appliquée aux personnes âgées. Dans l’attente, ReAGJIR demande à ce que l’information soit transmise à chaque médecin installé et que celle-ci soit prise en compte dans la définition du pourcentage de rétrocession.

• Proposition 5 : Certaines consultations sont cependant longues et complexes, ReAGJIR soutient la création d’un acte coté “Consultation Longue = CL”, dont les modalités et le rythme de cotation sont à déterminer.

• Proposition 6 : Au même titre qu’existe le forfait IVG (somme allouée correspondant à la 2ème consultation médicale, les 2 consultations de prise médicamenteuse, les médicaments et la consultation de contrôle), ReAGJIR émet la notion d’Acte Forfaitaire.

• Proposition 7 : ReAGJIR propose la création d’un forfait multi-morbidité en lien et réflexion avec le CMG.

• Proposition 8 : ReAGJIR tient à souligner et rappeler l’importance de la prise en charge d’une part non négligeable des cotisations des médecins en contrepartie de l’application des tarifs conventionnels.

• Proposition 9 : ReAGJIR soutient la création d’un fonds public destiné aux soins primaires.

• Proposition 10 : ReAGJIR attend l’évaluation extérieure à des programmes SOPHIA et PRADO et demande une utilisation de ce budget au profit des soins primaires, en cas de résultats peu concluants.

• Proposition 11 : ReAGJIR propose l’ouverture des actions de santé publique aux médecins généralistes, quel que soit leur mode d’exercice au préalable.

Propositions d’amélioration de la ROSP

En avril 2019, le Conseil d’Administration de ReAGJIR a actualisé ces propositions : découvrez-les ici !

L’exercice du médecin a été profondément modifié avec une prise en charge devenue plus large (prévention primaire) et plus transversale d’une population présentant de plus en plus de pathologies chroniques et la part correspondant au forfait et à la capitation doit être augmentée de manière substantielle afin d’y faire face.

Pour tous les médecins :

• Proposition 1 : Mettre à jour les moyennes de population en fonction des lieux réels d’exercice, tout au long de la carrière du médecin.

• Proposition 2 : Supprimer la notion de pondération par rapport à une patientèle de référence.

• Proposition 3 : En cas d’installation au cours du dernier trimestre d’une année, faire débuter le calcul de la ROSP au 1er janvier de l’année N+1.

• Proposition 4 : Créer une commission d’adaptation que chaque médecin justifiant d’un exercice particulier pourrait saisir afin de ne pas être pénalisé par des critères trop rigides.

• Proposition 5 : Créer un item “adjoint de prévention” valorisant une tâche supplémentaire de la secrétaire médicale.

• Proposition 6 : Mettre en commun dans un cabinet de groupe la rémunération liée aux items d’organisation des soins.

• Proposition 7 : Créer un critère d’encadrement des stagiaires en médecine afin de valoriser l’activité des maîtres de stages universitaires ainsi qu’un autre critère, indépendant, pour l’implication dans la recherche en soins primaires.

• Proposition 8 : Créer un critère pour participation effective à la permanence des soins ambulatoire.

• Proposition 9 : Donner aux sociétés savantes la possibilité de proposer et de réviser des indicateurs pertinents au regard des données scientifiques récentes et laisser aux partenaires conventionnels le soin d’en sélectionner tout ou partie.

• Proposition 10 : Diviser les critères de pratique médicale en socle commun à tous les médecins et en socle choisi par le médecin.

Pour les Collaborateurs libéraux :

• Proposition 11 : Permettre la prolongation de la phase de début d’activité pour les collaborateurs qui s’installent définitivement au-delà des trois ans prévus.

• Proposition 12 : Conserver un seul numéro Adeli par exercice au sein d’un même bassin de vie, quel que soit le statut d’exercice.

Pour les Remplaçants :

• Proposition 13 : Créer une ROSP spécifique aux médecins remplaçants

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Conclusion

La rémunération actuelle du médecin généraliste, principalement à l’acte, n’est plus adaptée aux nouvelles missions qui occupent notre quotidien. Nous avons besoin d’une vraie réflexion dans ce domaine. Les propositions présentées ici permettent de lancer un débat et nécessitent d’être encore travaillées mais posent un cadre d’avancée. Évidemment, nous devons rester attentifs quant à leur application et bien les cadrer pour limiter au maximum le risque de dérives.