De quoi parle-t-on ?

Tiers payant…

Le tiers-payant est une dispense d’avance de frais consentie par le professionnel de santé à son patient : plutôt que de demander au patient de régler ses frais de santé au professionnel de santé, ce dernier accepte d’être payé directement par l’organisme d’assurance maladie du patient.

En France, depuis la création de la sécurité sociale par les ordonnances de 1945, deux systèmes d’assurance maladie coexistent et se complètent :

l’assurance maladie obligatoire (AMO), représentée par la CNAMTS qui gère le régime général, le RSI et la MSA ;

l’assurance maladie complémentaire (AMC), représentée par les assurances, les mutuelles et les instituts de prévoyance. Cette assurance reste facultative (sauf pour les salariés depuis le 1^er janvier 2016).

Le tarif d’une consultation de médecine générale est fixé par des négociations conventionnelles entre les organismes d’assurance maladie obligatoire et les syndicats de médecins. Le prochain cycle de négociation s’ouvrira le 24 février 2016.

Ce tarif comprend :

une part remboursée par l’assurance maladie obligatoire (en général à hauteur de 70%) ;

une part, appelée ticket modérateur, qui reste à la charge de l’assuré, et pour laquelle il peut souscrire une assurance complémentaire auprès d’un organisme d’assurance maladie complémentaire ;

une franchise de 1 € par consultation qui reste quoi qu’il arrive à la charge du patient (dans la limite du plafond annuel de franchise).

Ainsi, le tiers-payant peut être pratiqué de différentes manières :

uniquement sur la part obligatoire : dans ce cas le patient paye le ticket modérateur et le médecin se fait rembourser du reste par l’assurance maladie obligatoire ;

dans le cas particulier du tiers-payant pour les patients en ALD, en maternité ou en accident de travail, l’assurance maladie obligatoire prend en charge l’intégralité de la consultation et le patient n’a donc rien à avancer ;

sur la part obligatoire et la part complémentaire : on parle alors de tiers-payant intégral. Actuellement, lors de la facturation, une feuille de soins électronique est envoyée à l’assurance maladie obligatoire et une demande de remboursement électronique est envoyée à l’assurance maladie complémentaire du patient. Le remboursement sur le compte du médecin se fait en deux versements.

… Et tiers payant généralisé

La loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé a instauré dans son article 83 l’obligation de pratiquer à compter du 30 novembre 2017 le tiers-payant pour tous les patients par les professionnels de santé exerçant en ville.

On parle alors du tiers-payant généralisé.

CNAMTS : Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés

RSI : Régime Social des Indépendants

MSA : Mutualité Sociale Agricole

Que dit la loi après la censure partielle du Conseil constitutionnel ?

Avant le 30 novembre 2017

La loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé a instauré dans son article 83 l’obligation de pratiquer à compter du 30 novembre 2017 le tiers-payant pour tous les patients par les professionnels de santé exerçant en ville.

Cette obligation s’appliquera par étapes :

à compter du 1^er juillet 2016, le tiers-payant pourra être appliqué aux patients présentant une affection longue durée et aux bénéficiaires de l’assurance maternité ;

à compter du 30 décembre 2016, le tiers-payant sera obligatoire pour ces mêmes bénéficiaires ;

à compter du 1^er janvier 2017, les organismes complémentaires sont tenus de proposer le tiers-payant à tous leurs assurés titulaires d’un contrat responsable (90 % des contrats d’assurance complémentaire santé) ;

à compter du 1^er janvier 2017, le tiers-payant pourra être appliqué à tous les patients ;

à compter du 30 novembre 2017, le tiers-payant sera obligatoire pour tous les patients.

Le Conseil constitutionnel a censuré une partie de cette obligation.

En effet, dans le texte de loi initial, le tiers-payant devait s’appliquer sur la part obligatoire, gérée par l’assurance maladie obligatoire (ex : CPAM, RSI, MSA, MGEN, …) et sur la part complémentaire, gérée par l’organisme d’assurance maladie complémentaire (assurances, mutuelles, instituts de prévoyance).

Dans sa décision du 21 janvier 2016, le conseil constitutionnel a supprimé l’obligation du tiers-payant sur la part complémentaire, mettant ainsi fin à l’obligation d’un tiers-payant intégral. Il reste néanmoins possible pour les professionnels de santé qui le souhaitent.

Cette décision a été motivée par l’existence d’une distorsion entre les contraintes édictées par la loi pour les dépenses prises en charge par l’assurance maladie obligatoire et celles prise en charge par les organismes d’assurance maladie complémentaire.

Après le 30 novembre 2017

Au 30 novembre 2017, le tiers-payant sera donc obligatoire sur la part gérée par l’assurance maladie obligatoire pour tous les patients.

Les modalités techniques de mise en œuvre de cette obligation sont détaillées dans la fiche pratique dédiée.

Quelles sont les solutions techniques envisagées ?

Un rapport

Le 17 février, l’assurance maladie obligatoire et l’assurance maladie complémentaire ont présenté leur rapport conjoint détaillant les solutions techniques permettant la mise en place du tiers-payant généralisé, comme le prévoit l’article 83 de la loi de modernisation de notre système de santé.

Si le tiers-payant est appelé à se généraliser à tous les patients sur la part obligatoire, il restera facultatif, et donc à la libre appréciation du professionnel de santé, sur la part complémentaire.

Les solutions évoquées pourront donc servir en partie ou en totalité, en fonction du choix d’organisation de chaque médecin.

Des étapes de mise en œuvre

Ce rapport propose différentes évolutions à chaque étape-clé :

La garantie de paiement lors de la facturation

Pour la part obligatoire, la solution retenue est de garantir le paiement en cas d’utilisation de la carte vitale, qu’elle soit à jour ou non.

De plus, le non respect du parcours de soins ne sera plus imputable au médecin.

Enfin, un dispositif d’acquisition des droits en ligne (ADR) sera mis à disposition des éditeurs de logiciels afin de vérifier automatiquement les droits des assurés. Cela sera notamment intéressant lorsque les droits pour une ALD ne sont pas présents sur la carte vitale.

Pour la part complémentaire, un système d’identification du bénéficiaire (IDB) sera mis en œuvre d’ici à 2017. Ce dispositif, intégré au logiciel du médecin, permettra, par le biais de la carte vitale de vérifier les droits de l’assuré.

Cette consultation garantira le paiement.

Toutefois, avant de pouvoir procéder au tiers-payant sur la part obligatoire, chaque professionnel de santé devra signer un contrat technique qui vaudra pour l’ensemble des organismes complémentaires. Ce contrat type ne nous est aujourd’hui pas connu.

Le suivi du paiement jusqu’au virement bancaire

Afin d’assurer le suivi des factures, les normes de transmission des informations seront harmonisées et des développements de logiciels permettront de suivre chaque acte jusqu’au virement sur le compte en banque.

Une autre possibilité serait d’utiliser les services d’un prestataire tiers qu’on appelle organisme concentrateur, et qui propose déjà aux pharmaciens notamment d’assurer l’envoi, le traitement et le paiement par virement des feuilles de soins.

Néanmoins, à ce stade, la mise à jour d’un logiciel ou le recours à un concentrateur impliquerait un paiement de ces prestations par le médecin, là où nous demandons que ces frais soient directement pris en charge par l’assurance maladie.